Nom Prénom Adresse Code postal Ville Tél. Fax Date de naissance 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 29 30 31 - jan fév mar avr mai jun jul aou sep oct nov déc - E-mail Comment avez-vous eu connaissance du C.F.L.S. ?

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Sourd Enfant Entendant : 184 € / module (sans prise en charge) (*)Parent d'enfant sourd : 136 € / module (joindre justificatifs) (*)Etudiant (Joindre justificatifs) : 144 € / module (joindre justificatifs) Demandeur d'emploi : 319 € / module (prise en charge par le FNE ou les ASSEDIC) Formation professionnelle continue : 536 € / module (Prise en charge par l'employeur)

Module Date choisie LSF 1 ? 13/01 - 17/01 17/02 - 21/02 24/03 - 28/03 14/04 - 18/04 02/06 - 06/06 30/06 - 04/07 22/09 - 26/09 27/10 - 31/10 17/11 - 21/11 LSF 2 ? 20/01 - 24/01 24/02 - 28/02 01/04 - 04/04 16/06 - 20/06 07/07 - 11/07 29/09 - 03/10 03/11 - 07/11 24/11 - 28/11 LSF 3 ? 27/01 - 31/01 03/03 - 07/03 07/04 - 11/04 23/06 - 27/06 14/07 - 18/07 06/10 - 10/10 10/11 - 14/11 01/12 - 05/12 LSF 4 ? 03/02 - 07/02 10/03 - 14/03 12/05 - 16/05 21/07 - 25/07 13/10 - 17/10 17/11 - 21/11 08/12 - 12/12

Module Date choisie LSF 5 ? 10/02 - 14/02 17/03 - 21/03 19/05 - 23/05 15/09 - 19/09 20/10 - 24/10 24/11 - 28/11 15/12 - 19/12 LSF 6 ? 06/01 - 10/01 24/03 - 28/03 02/06 - 06/06 22/09 - 26/09 LSF 7 ? 13/01 - 17/01 01/04 - 04/04 16/06 - 20/06 29/09 - 03/10 LSF 8 ? 20/01 - 24/01 07/04 - 11/04 23/06 - 27/06 06/10 - 10/10

(*): Les personnes s'inscrivant en individuel, en tant que parent d'enfant sourd ou étudiant, doivent joindre le bulletin d'adhésion au C.F.L.S.

Total

€

L'inscription est validée à la réception de la fiche d'inscription et d'un chèque d'accompte, à l'ordre du C.F.L.S, correspondant à 30% du coût total (non remboursable). .

Date, signature:




Important: L'association se réserve le droit de reporter les dates de stages en cas d'insuffisance de participants.